OKUL ÖNCESİ EĞİTİM KURUMLARI BASVURU FORMU

ÇOCUĞUN

Adı Soyadı   Ev Adresi   Ev Telefonu   Doğum Tarihi   Yaşı   Cinsiyeti Kız   Erkek

EVDE OTURAN KİŞİLER

Adı Yaşı Sağ/Ölmüş Öz/Üvey   Baba Sağ   Ölü Öz   Üvey   Anne Sağ   Ölü Öz   Üvey

KARDEŞLER

Adı Yaşı

DİĞER KİŞİLER

Adı Yaşı Yakınlık Derecesi

ANNE BABA HAKKINDA BİLGİLER

Anne Baba   Eğitim Düzeyi   Mesleği   Çalıştığı Yer   Aylık Gelir   Telefon İş  Ev İş  Ev

ACİL DURUMLARDA BAŞVURULACAK KİŞİNİN

Adı Soyadı   Adresi   Telefonu İş  Ev

ANNE BABA AYRI İSE AYRI OTURANIN

Adı Soyadı   Adresi   Telefonu İş  Ev   Boşanmış  Ayrı Yaşıyor

ÇOCUĞA DAHA ÖNCE NEREDE VE KİMLER TARAFINDAN BAKILDIĞI

Evde Başka Evde Başka Şekilde   Anne-Baba   Diğer Yakınlar   Bakıcı   Okul Öncesi Eğitim Kurumları

KURULUK ALIŞKANLIĞI

Uyurken Uyanıkken Küçük Abdest Sık Sık Ara Sıra Hiç Büyük Abdest Sık Sık Ara Sıra Hiç

YEMEK YEME ALIŞKANLIĞI

Kendi kendine yiyebiliyor   Ara sıra yardıma ihtiyacı oluyor   Yardımsız yiyemiyor

EMZİK ALIŞKANLIĞI

Tamamen bıraktı   Uyurken emer   Devamlı emer

ÇOCUĞUN ÖZEL DURUMU

Beden Sakatlığı, konuşma bozukluğu, alerji, çiğneme ve yutma güçlüğü, kronik hastalıklar, davranış bozuklukları, geçirdiği hastalıklar ve olduğu aşılar.